Demande d'admission comme membre de l'AEGQ

Imprimer et faire parvenir votre demande avec votre signature, par télécopieur :
(418) 643-4064 ou par la poste à l'adresse suivante :

Association des employées et employés du gouvernement du Québec
700, boulevard René-Lévesque Est, 2e étage
Québec, (Québec)
G1R 5H1

ou par courriel : association@aegq.qc.ca

Je demande par la présente mon admission comme membre de l'association des employées et employés du gouvernement du Québec.

Par conséquent, j'autorise mon employeur à prélever sur mon salaire ma contribution de $2 par période de paie, et ce à compter de la prochaine période.

Nom et prénom :          

Ministère / Organisme : 

Direction : 

Adresse au bureau :      

Ville :                            

Code postal :    

Téléphone :        (format:416-555-5555)

Courriel :    

Télécopieur :       (format:416-555-5555)

N.A.S. :              

PS. Votre numéro d'assurance sociale est requis pour autoriser le prélèvement des contributions, votre NAS n'est utilisé que pour les fins d'impression du présent formulaire.

Date:  


                                

Note : les données fournies sur ce formulaire ne sont utilisées que pour les fins d'impression.